ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (Frecuente en la etnia negra)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Presión arterial igual o superior a 140/90 mmHg según el promedio de al menos dos mediciones. La presión sistólica se considera el primer ruido (apariencia del sonido) y la presión diastólica es el quinto ruido de Korotkoff (desaparición del sonido).

La presión arterial debe medirse con la mujer embarazada sentada, con el brazo al mismo nivel que el corazón y con un manguito de tamaño adecuado. Si es consistentemente más alto en un brazo, se debe usar el brazo con los valores más altos para todas las mediciones.

Para la medición de la presión arterial, se debe dar preferencia a la columna de mercurio calibrada o a los dispositivos aneroides. Los dispositivos automáticos (digitales) solo deben usarse si están correctamente validados para su uso en preeclampsia.

PROTEINURIA

La proteinuria se define como la excreción de 0.3 g de proteína o más en orina de 24 horas, o 1+ (positivo) o más en la tira en dos ocasiones, en una determinación de muestra única sin evidencia de infección. Debido a la discrepancia entre la proteinuria de muestra única y la proteinuria de 24 horas en la preeclampsia, el diagnóstico debe basarse en una prueba de orina de 24 horas. Otra alternativa es la relación proteína/creatinina urinaria en una sola recolección de orina. En esta técnica, el resultado de dividir el valor de proteinuria por creatinina urinaria (en mg / dL) ≥ 0.3 tiene una buena correlación con la proteinuria en orina de 24 horas ≥ 0.3g.

PLAQUETOPENIA

Menos de 100,000 / mm3, con mayor severidad cuando menos de 50,000 / mm3.

ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPATICAS

Aspartato aminotransferasa (AST) o Glutamic Oxalacetic Transaminase (TGO) y Alanine aminpotransferase (ALT) o Glutamic Pyruvic Transaminase (TGP) > 60U / L, y
Deshidrogenasa láctica (DHL)> 600U / L.

ANEMIA MICROANGIOPÁTICA

Bilirrubina por encima de 1.2mg / dL, y
Presencia significativa de esquizocitos en sangre periférica (> 5% en el campo microscópico)

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Observado antes del embarazo, o antes de las 20 semanas de gestación, o diagnosticado por primera vez durante el embarazo y no se resuelve hasta 12 semanas después del parto.

PRE-ECLAMPIA / ECLAMPSIA

Hipertensión que ocurre después de las 20 semanas de gestación (o antes, en casos de enfermedad trofoblástica gestacional o hidropesía fetal) acompañada de proteinuria, con desaparición dentro de las 12 semanas posteriores al parto. En ausencia de proteinuria, la sospecha se fortalece cuando el aumento de la presión se acompaña de dolor de cabeza, trastornos visuales, dolor abdominal, trombocitopenia y aumento de las enzimas hepáticas.

Un aumento de 30 mm Hg en la presión sistólica o 15 mm Hg en la presión diastólica cuando los valores absolutos están por debajo de 140/90 mm Hg no debe utilizarse como criterio de diagnóstico. En presencia de un aumento de 30 mmHg en sistólica o 15 mmHg en diastólica, se deben realizar mediciones de presión y consultas más frecuentes, con observación más frecuente, especialmente si hubo proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico mayor o igual a 6 mg / dL).

La preeclampsia se clasifica como leve o grave, según el grado de deterioro. Se considera grave cuando uno o más de los siguientes criterios están presentes:

Presión arterial diastólica igual / mayor a 110 mmHg
Proteinuria igual o mayor a 2.0 g en 24 horas o 2+ en cinta urinaria
Oliguria (menos de 500 ml / día o 25 ml / hora)
Niveles séricos de creatinina superiores a 1.2mg / dL
Signos de encefalopatía hipertensiva (dolor de cabeza y trastornos visuales)
Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho
Evidencia clínica y / o de laboratorio de coagulopatía.
Trombocitopenia (<100,000 / mm3)
Aumento de las enzimas hepáticas (AST o TGO, ALT o TGP, DHL) y bilirrubinas.
Presencia de esquizocitos en frotis de sangre periférica.

Otros signos que pueden sugerir el diagnóstico son:

Accidente vascualar cerebral
Signos de insuficiencia cardíaca o cianosis
Presencia de RCIU (restricción del crecimiento intrauterino) y / o oligohidramnios

La eclampsia se caracteriza por la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o coma en una mujer con cualquier condición hipertensiva, no causada por epilepsia o cualquier otra enfermedad convulsiva. Puede ocurrir durante el embarazo, el parto y el puerperio inmediato.

PRE-ECLAMPSIA SUBREPUESTO A HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Es la aparición de preeclampsia en mujeres con hipertensión crónica o enfermedad renal. En estas mujeres embarazadas, esta condición empeora y aparece proteinuria o empeora después de la semana 20 de embarazo. Puede producirse trombocitopenia (plaquetas <100.000 / mm3) y puede producirse un aumento de las enzimas hepáticas.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (SIN PROTEINURIA)

Como la proteinuria puede aparecer tarde, el diagnóstico será retrospectivo y es necesario descartar preeclampsia. Se deben seguir los procedimientos clínicos y obstétricos recomendados para la preeclampsia.

Hipertensión transitoria del embarazo: la presión vuelve a la normalidad dentro de las 12 semanas posteriores al parto (diagnóstico retrospectivo) o
Hipertensión crónica: la presión arterial elevada persiste más de 12 semanas después del parto.

El edema ocurre con mucha frecuencia en mujeres embarazadas y, por lo tanto, no debe usarse como discriminador en este esquema de clasificación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de los estados hipertensivos del embarazo hipertensivo se basa en la clasificación. En algunas situaciones, se deben realizar más investigaciones para contribuir a una mayor aclaración:

Mujeres embarazadas de alto riesgo con presión arterial normal.

Historial de aumento de la presión antes de la concepción o en un embarazo anterior, especialmente antes de las 34 semanas;
Diabetes, enfermedad del colágeno o enfermedad renal o parenquimatosa renal;
Mujeres con embarazos múltiples.

Realice precozmente en el embarazo para una comparación posterior: hematocrito, hemoglobina, recuento de plaquetas, creatinina y ácido úrico. La presencia de proteinuria 1+ o más en una sola muestra de orina debe ir seguida de una determinación de proteinuria de 24 horas y un cálculo del aclaramiento de creatinina. En estas mujeres embarazadas, preferiblemente, también se debe realizar una estimación precisa de la edad gestacional, preferiblemente con ultrasonido temprano. Se debe realizar un examen de ultrasonido adicional a las 25-28 semanas para evaluar el crecimiento fetal.

MUJERES EMBARAZADAS QUE TIENEN HIPERTENSIÓN ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓN:

La mayoría de estas mujeres embarazadas ya tienen o desarrollarán hipertensión esencial. Las mujeres jóvenes con hipertensión gestacional preexistente o temprana deben someterse a una evaluación de la hipertensión secundaria (enfermedad renal, hipertensión renovascular, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing y feocromocitoma). Se deben realizar los mismos exámenes descritos anteriormente.

MUJERES EMBARAZADAS QUE TIENEN HIPERTENSIÓN DESPUÉS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO O QUE TIENEN UN EMPEORAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PREVIA.

El siguiente resumen de las pruebas de laboratorio y la justificación para realizarlas, cada dos semanas o con mayor frecuencia si las circunstancias clínicas conducen a la hospitalización de la mujer embarazada. Sirven para distinguir la preeclampsia de la hipertensión crónica, así como para evaluar el progreso y la gravedad de la enfermedad. En mujeres con preeclampsia, una o más anomalías pueden estar presentes incluso cuando la elevación de la presión arterial es mínima.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y SU JUSTIFICACIÓN PARA MUJERES EMBARAZADAS QUE DESARROLLAN HIPERTENSIÓN DESPUÉS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO O QUE TIENEN EMBARAZO DE HIPERTENSIÓN ANTERIOR.

Hemoglobina y hematocrito: la hemoconcentración apoya el diagnóstico de preeclampsia y es un indicador de gravedad. Sin embargo, los valores pueden disminuir si la enfermedad se acompaña de hemólisis.
Recuento de plaquetas: la trombocitopenia sugiere preeclampsia
Cuantificación de la excreción de proteínas en la orina: la hipertensión en el embarazo con proteinuria debe considerarse preeclampsia (pura o superpuesta) hasta que se demuestre lo contrario.
Nivel de creatinina sérica: los niveles anormales o elevados de creatinina, especialmente con oliguria, sugieren preeclampsia severa.
Nivel sérico de ácido úrico: el aumento de los niveles séricos de ácido úrico sugiere el diagnóstico de preeclampsia y se correlaciona con la restricción del crecimiento intrauterino.
Niveles séricos de transaminasas: los niveles séricos elevados de transaminasas sugieren preeclampsia grave con afectación hepática.
Nivel de albúmina sérica, deshidrogenasa láctica, frotis de sangre y perfil de coagulación (TAP, KPTT o coagulograma): en mujeres embarazadas con enfermedad grave, estas pruebas indican la extensión de la lesión endotelial (hipoalbuminemia), la presencia de hemólisis y posible coagulopatía, incluida la trombocitopenia. .

CONDUCTA EN SÍNDROMES DE EMBARAZO HIPERTENSIVO
PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA

La presencia de aumento de peso rápido, edema facial u otros síntomas sugestivos de la enfermedad requieren un control más riguroso de la presión arterial y la detección de proteinuria. Si la presión comienza a aumentar, la mujer embarazada debe ser reevaluada dentro de 1 a 3 días. Una vez que se realiza el diagnóstico (ver clasificación), el manejo dependerá de la gravedad y la edad gestacional.

PRE-ECLAMPSIA LEVE

Las mujeres embarazadas con preeclampsia leve deben ser hospitalizadas preferiblemente para una evaluación diagnóstica inicial y mantenerse con una dieta normal y descanso relativo.

La evaluación de las condiciones maternas debe incluir:

PA de 4 / 4h durante el día;
Pesaje diario;
Investigación de síntomas de eclampsia inminente:
Dolor de cabeza persistente frontal u occipital;
Trastornos visuales (escotomas, diplopía, amaurosis);
Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho, con o sin náuseas y vómitos;
Hiperreflexia;
Proteinuria o proteinuria de 24 horas;
Hematocrito y plaquetas;
Pruebas de la función renal y hepática.

No hay necesidad de tratamiento farmacológico.

EVALUACIÓN DE CONDICIONES FETALES

Contar movimientos fetales diariamente;
Evaluación del crecimiento fetal y líquido amniótico. Si los resultados son normales, repita la prueba cada tres semanas;
Cardiotocografía basal (CTB), si está disponible. Si CTB es reactivo, repita semanalmente;
La reevaluación materna y fetal debe ser inmediata si ocurren cambios abruptos en las condiciones maternas, redirigiendo la conducta. En los embarazos prematuros, el control ambulatorio puede iniciarse después de la hospitalización si se confirman afecciones maternas y fetales estables, con las siguientes recomendaciones:
Consultas semanales;
Descanso relativo (evitar esfuerzos mayores);
Pesar diariamente en la mañana;
Proteinuria en la cinta semanalmente por la mañana;
Mida la presión arterial al menos una vez al día.

LA PRESENCIA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGUIENTES EXIGE EL REGRESO INMEDIATO AL HOSPITAL

PA ≥ 150/100 mmHg;
Proteinuria en cinta ++ o más;
Aumento de peso exagerado;
Dolor de cabeza severo y persistente.
Dolor abdominal persistente, especialmente en las regiones epigástricas e hipocondrio derecho;
Sangrado vaginal;
Presencia de contracciones uterinas regulares;
Presencia de trastornos visuales como diplopía, fotofobia, escotomas, etc.
Náuseas o vómitos persistentes;
Disminución de los movimientos fetales.

INDICACIONES PARA EL PARTO EN LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

MATERNOS

Aumento persistente de la presión arterial hasta niveles de gravedad.
Dolor de cabeza severo y trastornos visuales persistentes.
Dolor epigástrico intenso persistente, náuseas o vómitos.
Recuento de plaquetas <100.000 / mm³
Deterioro progresivo de la función hepática.
Deterioro progresivo de la función renal.
Sospecha de desprendimiento placentario
Trabajo de parto o sangrado

FETAL

o Restricción severa del crecimiento fetal
o Sospecha o deterioro de la vitalidad fetal
o Oligohidramnios (índice de líquido amniótico <p10 para la edad gestacional)
o Edad gestacional confirmada de 40 semanas

PRE-ECLAMPSIA GRAVE

Las mujeres embarazadas diagnosticadas con preeclampsia severa deben ser hospitalizadas, se deben solicitar exámenes de rutina y evaluar las condiciones maternas y fetales. Evaluar la necesidad de transferir a la unidad de referencia, después de la estabilización materna inicial.

Si la edad gestacional es mayor o igual a 34 semanas de gestación, deben estar preparados para la interrupción del embarazo.

El enfoque conservador se puede adoptar en mujeres con preeclampsia severa con edad gestacional entre 24 y 33, 6 semanas, a través de un estricto monitoreo materno-fetal, el uso de sulfato de magnesio y agentes antihipertensivos. Las mujeres embarazadas en estas condiciones deben ser admitidas y observadas durante 24 horas para determinar la elegibilidad para la conducta y en ese período se manejarán de la siguiente manera:

Administración de sulfato de magnesio (ver más abajo);
Uso de corticosteroides (12 mg de betametasona, cada 24 horas, 2 aplicaciones de MI);
Administración de fármacos antihipertensivos de acción rápida (hidralazina o nifedipina);
Infusión de solución de Ringer lactato a 100-125 ml / h;
Pruebas de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST / TGO, ALT / TGP, deshidrogenasa láctica, proteinuria de 24 horas;
Dieta suspendida (permita pequeñas ingestas de líquidos claros y medicamentos orales).

Después del período de observación inicial, confirmando la elegibilidad fetal materna para la conducta expectante, se adoptan los siguientes:

Interrupción de sulfato de magnesio;
Determinación de BP cada 4-6 horas;
Recuento de plaquetas diariamente;
TGO / AST, ALT / TGP, creatinina y bilirrubina cada 2 días;
Repita la proteinuria de 24 horas semanalmente;
Uso de medicamentos antihipertensivos para mantener la presión entre 140/90 y 150/100 mmHg (Alfametildopa de hasta 2 g, asociada con nifedipina o un Betabloqueante o Hidralazina);
Si las condiciones maternas son estables, realice CTB diariamente y PBF dos veces por semana;
Evaluación del crecimiento fetal por ultrasonido cada dos semanas;
Doppler fetal flujometría semanal.

En mujeres embarazadas con manejo conservador, el parto debe realizarse por la vía apropiada de acuerdo con los criterios descritos en las tablas a continuación.

CRITERIOS PARA LA ANTICIPACIÓN TERAPÉUTICA DEL PARTO DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES MATERNAS EN LA PRE-ECLAMPSIA GRAVE LEJOS DEL TÉRMINO

Anticipación del parto, si presenta uno o más de los siguientes:

Presión arterial persistente ≥160 / 110 mmHg a pesar de las dosis máximas de dos medicamentos antihipertensivos;
Evolución a Eclampsia;
Plaquetas <100,000 / mm
TGO o TGP> 2x por encima del límite normal con dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho;
Edema pulmonar;
Aumento progresivo de la creatinina sérica;
Oliguria (diuresis <25 ml / h);
Proteinuria masiva> 5 g / 24 horas;
Desprendimiento placentario;
Cefalea o alteraciones visuales persistentes.

*Conducta expectante: ninguno de los hallazgos anteriores.

CRITERIOS PARA LA ANTICIPACIÓN TERAPÉUTICA DEL PARTO DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES FETALES EN LA PRE-ECLAMPSIA GRAVE LEJOS DEL TÉRMINO

Anticipación del parto,si presenta uno o más de los siguientes:

Compromiso con las pruebas para evaluar la vitalidad fetal;
Oligohidramnios;
Restricción del crecimiento fetal

*Conducta expectante: ninguno de los hallazgos anteriores.

ECLAMPSIA

La aparición de convulsiones en mujeres con preeclampsia caracteriza la condición de la eclampsia. El manejo clínico tiene como objetivo tratar las convulsiones, la hipertensión y los trastornos metabólicos, además de los cuidados y controles generales.

CUIDADO GENERALES

o Mantenga el ambiente lo más tranquilo posible
o Decúbito elevado a 30º y lateralizado.
o Catéter nasal con oxígeno (5 l / min)
o Punción venosa central o periférica en vena prominente
o Sonda vesical permanente durante la hospitalización

La conducta obstétrica tiene como objetivo estabilizar la condición materna, evaluar las condiciones de bienestar fetal y anticipar el parto a cualquier edad gestacional. Después de que la condición se haya estabilizado, deben comenzar los preparativos para interrumpir el embarazo.

TERAPIA ANTICONVULSIVA

La terapia anticonvulsivante está indicada para prevenir convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia, así como la aparición de convulsiones en aquellas con preeclampsia. El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para esto y debe usarse en las siguientes situaciones:

Mujeres embarazadas con eclampsia;
Mujeres embarazadas con preeclampsia severa ingresadas para un manejo expectante en las primeras 24 horas;
Mujeres embarazadas con preeclampsia severa en las que se considera la interrupción del embarazo;
Mujeres embarazadas con preeclampsia en las que está indicada la interrupción del embarazo y hay dudas sobre si se debe usar terapia anticonvulsiva (a discreción del médico tratante)

El sulfato de magnesio puede usarse durante el parto, el parto y el puerperio, y debe mantenerse durante 24 horas después del parto si se inicia antes del parto. Cuando se inicia en el puerperio, debe mantenerse durante 24 horas después de la primera dosis.

DOSIS DE SULFATO DE MAGNESIO

Dosis de ataque: 4.0 g (8.0 ml de sulfato de magnesio al 50% con 12.0 ml de agua doblemente destilada) en infusión intravenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) o 5.0 g (10 ml de sulfato de magnesio al 50%) intramuscular en cada nalga.

Dosis de mantenimiento: 1,0 g / hora (10 ml de sulfato de magnesio al 50% con 490 ml de solución de glucosa al 5% a 100 ml / hora en una bomba de infusión) o 2,0 g / hora (20 ml de sulfato de magnesio al 50% con 480 ml de solución de glucosa al 5% a 100 ml / hora en una bomba de infusión) o 5,0 g (10 ml de sulfato de magnesio al 50%) por vía intramuscular cada 4 horas.

CUIDADO CON EL USO DE SULFATO DE MAGNESIO:

La administración de la dosis de mantenimiento debe suspenderse si la frecuencia respiratoria es menor de 16 incursiones por minuto, los reflejos rotulianos se eliminan por completo o la diuresis es inferior a 100 ml durante las 4 horas anteriores.
Se debe utilizar una aguja técnica larga en zigzag para la administración intramuscular.
El Gluconato de calcio al 10% actúa como antídoto. Es esencial tener siempre a mano una ampolla de 10 ml para su aplicación inmediata en caso de un posible paro respiratorio, aunque esto rara vez ocurre cuando se aplican debidamente las reglas de aplicación y vigilancia de sulfato de magnesio.
En la recurrencia de las convulsiones, se usan 2 g IV adicionales y aumenta la velocidad de infusión de sulfato de magnesio. En su persistencia, con crisis subentrantes, uno puede optar por fenilhidantoína, de acuerdo con el esquema:

Dosis de ataque: 250 mg + Solución Glucosada 5% 250 ml de goteo IV hasta completar la dosis total de 750 mg.

Dosis de mantenimiento: 100 mg de 8/8 h IV y luego 100 mg 8/8 h VO, hasta el alta.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN AGUDA

La terapia antihipertensiva debe adoptarse para niveles de presión diastólica persistentemente superiores a 105 o 110 mmHg. En mujeres embarazadas adolescentes cuyos niveles anteriores fueron inferiores a 75 mmHg, se debe considerar el tratamiento para niveles superiores a 100 mmHg. Como se muestra a continuación.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN AGUDA GRAVE EN LA PRE-ECLAMPSIA

PA = 160 MMHG SISTÓLICA Y / O 105 MMHG DIASTÓLICA SI PERSISTENTE

Nifedipina: comience con 10 mg por vía oral y repita en 30 minutos si es necesario. O

Hidralazina: comience con 5 mg (IV) o 10 mg (IM). Si la presión no controla (caída del 20% desde la línea de base o DBP entre 90 y 100 mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10 mg dependiendo de la respuesta). Una vez que se controla la presión, repita si es necesario (generalmente dentro de 3 horas). Si no hay control después de 20 mg IV o 30 mg IM, considere otro medicamento.

El nitroprusiato de sodio a veces es necesario para la hipertensión que no responde a los medicamentos anteriores y si hay signos de encefalopatía hipertensiva. Comience a una velocidad de 0.25 microgramos / kg / min hasta una dosis máxima de 5 microgramos / kg / min. La intoxicación fetal por cianuro puede ocurrir si se usa por más de 4 horas. Su uso está restringido a unidades de cuidados intensivos.

Precauciones: La administración de cualquiera de los medicamentos anteriores puede causar hipotensión rápida y grave, especialmente nifedipina de acción rápida. El objetivo del control de presión en situaciones de emergencia es controlar gradualmente la hipertensión a niveles normales (130 / 80mmHg a 150 / 100mmHg). En presencia de hipotensión severa, maneje con la infusión rápida de cristaloides.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (vía de parto)

VÍA DE PARTO

El parto vaginal es preferible a la cesárea para mujeres con preeclampsia o eclampsia, evitando así el estrés adicional de la cirugía en una situación de múltiples cambios fisiológicos. Las medidas paliativas durante varias horas no aumentan el riesgo materno si se realizan correctamente. La inducción del trabajo de parto debe realizarse intensamente tan pronto como se tome la decisión de interrumpir. En embarazos fuera del término donde el parto está indicado y con afecciones maternas lo suficientemente estables como para permitir que el embarazo se prolongue durante 48 horas, se deben administrar corticosteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal. El enfoque intensivo de la inducción incluye un punto final claro para la entrega, aproximadamente 24 horas después del inicio del proceso. En embarazos ≥34 semanas con cuello uterino inmaduro, se recomienda realizar la maduración cervical bajo un control intensivo. Si el parto vaginal no se puede realizar dentro de un período de tiempo razonable, se debe realizar una cesárea.

La anestesia neuroaxial (epidural, espinal o combinada) debe ser la técnica de elección para el parto (vaginal o cesárea), y se debe evitar el bloqueo motor en el caso del parto vaginal. En la cesárea, se debe evitar la hipotensión mediante una técnica adecuada y un uso cuidadoso de la expansión del volumen. La mejor técnica debe discutirse con el anestesiólogo según el estado de la mujer embarazada. En casos de Síndrome HELLP, es necesario adoptar anestesia general.

SEGUIMIENTO POSTERIOR AL PARTO

Las mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo deben ser cuidadosamente evaluadas en los meses inmediatamente posteriores al parto y recibir asesoramiento sobre futuros embarazos y riesgos cardiovasculares. Cualquier anormalidad de laboratorio o hallazgo físico que no regrese a la normalidad antes del alta debe ser reevaluada en la consulta posparto. La expectativa es que la hipertensión y otros signos y síntomas o disfunción orgánica asociada con la preeclampsia remitirán seis semanas después del parto. Si las anormalidades persisten, las mujeres embarazadas deben ser reexaminadas después de seis semanas y, si la patología continúa, probablemente se volvió crónica.

SÍNDROME DE HELLP

Es el cuadro clínico caracterizado por hemólisis (H = "hemólisis"), elevación de las enzimas hepáticas (EL = "pruebas de funciones hepáticas elevadas") y trombocitopenia (LP = recuento bajo de plaquetas ")". Aunque acompaña a otras enfermedades, en Obstetricia se considera un empeoramiento de la preeclampsia.

Clasificación Síndrome HELLP:

COMPLETO

o <100.000 plaquetas / ml
o DHL ≥ 600UI / L y / o BILIRUBINA ≥ 1.2mg / dL
o y / o esquizocitos TGO ≥ 70UI / L

INCOMPLETO

o Solo uno o dos arriba presente

CLASIFICACIÓN DE MARTÍN O DE MISSISSIPPI

o Clase 1: Plaquetas menor de 50 000/mm3;
o Clase 2: Plaquetas entre 50 000 y 100 000/mm3; y
o Clase 3: Plaquetas mayor de 100 000/mm3.

CONDUCTA

ANTICIPACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

En todas las mujeres embarazadas sospechosas de tener preeclampsia, se deben solicitar pruebas de laboratorio apropiadas. En las primeras etapas, solo pueden presentarse cambios moderados en el recuento de plaquetas y los niveles de transaminasas y deshidrogenasa láctica. Los siguientes cambios indican una probabilidad de más del 75% de morbilidad materna severa: DHL> 1,400UI / L, TGO> 150UI / L, TGP> 100UI / L y ácido úrico> 7.8 mg / dL. La presencia de náuseas, vómitos y / o dolor epigástrico es un factor de riesgo significativo para la morbilidad materna.

EVALUACIÓN DE CONDICIONES MATERNALES

El examen de laboratorio básico para mujeres embarazadas con sospecha de síndrome HELLP se debe tomar en cuenta un hemograma completo con plaquetas, análisis de orina, creatinina sérica, DHL, ácido úrico, bilirrubinas y transaminasas. El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y las pruebas de fibrinógeno están reservados para aquellas mujeres con un recuento de plaquetas por debajo de 100,000 / ml.

Otras evaluaciones, como la prueba de Coombs para anemia hemolítica, lupus eritematoso y pancreatitis, pueden ser necesarias según las circunstancias. Se pueden realizar pruebas de gasometría, oximetría de pulso, radiografía de tórax, urocultivo y hepatitis según la indicación. La evaluación en serie de los recuentos de plaquetas, DHL y enzimas hepáticas debe realizarse cada 12-24 horas o con mayor frecuencia, si es necesario.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME HELLP:

Hepatitis viral, cólico biliar, reflujo gastroesofágico, colecistitis, lupus eritematoso, úlcera gástrica, insuficiencia renal posparto aguda, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica y púrpura trombocitopénica autoinmune.

Afecciones que pueden confundirse erróneamente con el síndrome HELLP: miocardiopatía, aneurisma de disección aórtica, intoxicación aguda por cocaína, enfermedad esencial de riñón y alta pertenencia, hígado graso agudo, enfermedad de la vesícula biliar, glomerulonefritis, lupus eritematoso y enfermedad hepática alcohólica.

EVALUACIÓN DE CONDICIONES FETALES: ¿PARTO INMEDIATO O TARDIO?

Después del ingreso, se debe confirmar la edad gestacional y evaluar el estado fetal mediante cardiotocografía basal y/o perfil biofísico, preferiblemente mediante flujometría doppler. Las mujeres embarazadas ≥ 34 semanas de embarazo y todas con síndrome HELLP deben prepararse para el parto vaginal o abdominal dentro de las 24 horas. Aquellos con embarazos entre 24 y 34 semanas deben usar corticosteroides, incluso si el parto no puede posponerse por el período ideal de 24 a 48 horas.

CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

Trate la presión sistólica ≥ 150 mmHg y mantenga la presión diastólica entre 80-90 mmHg.

PREVENCIÓN DE CONVULSIONES DE SULFATO DE MAGNESIO

Dosis de ataque de 4 a 6 g por vía intravenosa seguida de una dosis de mantenimiento de 1,5 a 4 g / hora individualizada según la mujer embarazada. Monitoree los reflejos rotulianos y la producción de orina. La infusión debe continuarse durante 48 horas en el puerperio.

MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Un régimen de líquidos recomendado es alternar [glucosa al 5% con mitad y mitad de solución salina] y solución de lactato de Ringer a 100 ml / hora, para mantener una producción de orina de al menos 20 ml / hora (preferiblemente 30-40 ml / hora). La dosis máxima de infusión debe ser de 150 ml / hora. La dosificación de electrolitos se puede realizar con los ajustes diarios necesarios. En presencia de oliguria, se deben realizar una o dos infusiones rápidas de 250-500 ml de líquidos.

USO CRITERIO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

La transfusión de plaquetas debe realizarse para un recuento de plaquetas de 50,000 / µl o menos en el caso del parto abdominal. Se deben administrar seis unidades de plaquetas inmediatamente antes de la incisión.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

En mujeres embarazadas con embarazos ≤ 34 semanas, el modo preferido de parto es la ruta abdominal (cesárea). La opción para la ruta vaginal también es factible, dependiendo de las condiciones maternas y la maduración cervical que permiten la inducción rápida del parto.

TRATAR A LAS MUJERES EMBARAZADAS EN TERAPIA INTENSIVA EN EL POST-PARTO.

Todas las mujeres embarazadas con síndrome de HELLP deben recibir tratamiento en una unidad de cuidados intensivos o en una unidad de cuidados intermedios durante las horas necesarias hasta que:

1) el recuento de plaquetas muestre una tendencia ascendente constante y DHL una tendencia descendente constante,

2) la mujer embarazada tenga una diuresis> 100 ml / hora durante dos horas consecutivas sin infusión rápida de líquidos adicional o sin diuréticos,

3) la hipertensión está bien controlada, con sistólica alrededor de 150 mmHg y diastólica 100 mmHg, DHL disminuye, la producción de orina es> 100 ml / hora y la mujer embarazada es clínicamente estable. A partir de entonces, la dosis de dexametasona se reducirá a 5 mg cada 12/12 horas, para dos dosis más.

"Rescate de dexametasona" para el síndrome HELLP

PREPARTO: 10mg IV cada 12 horas Cuando las plaquetas ≤ 50,000 / μL

ALERTA PARA EL DESARROLLO DE FALLA SISTÉMICA DE MÚLTIPLES ÓRGANOS

Las mujeres con el empeoramiento de los parámetros del síndrome HELLP tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Las complicaciones que pueden surgir son: ruptura del hematoma hepático, insuficiencia renal aguda, lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria. La intubación y la ventilación asistida pueden ser necesarias en algunos casos.

CONSEJO SOBRE FUTURO EMBARAZO

El riesgo de recurrencia del síndrome HELLP puede variar del 19 al 27%. Si el embarazo anterior terminó antes de las 32 semanas, el riesgo de preeclampsia / eclampsia en un embarazo posterior puede ser de hasta el 61%. Otras poblaciones pueden presentar un riesgo de recurrencia de solo 3-4%.

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