⊳ SÍFILIS (Infecciones congénitas - PEDIATRIA)
SÍFILIS
La sífilis congénita ocurre por la diseminación hematógena de T. pallidum de la madre al feto, predominantemente a través de la ruta transplacentaria. La sífilis congénita se puede prevenir cuando la mujer embarazada infectada y sus parejas sexuales son identificadas y tratadas adecuadamente.
Manifestaciones clinicas de la sífilis congénita
Sífilis congénita precoz
La sífilis congénita temprana se manifiesta hasta el segundo año de vida y debe diagnosticarse mediante una cuidadosa evaluación epidemiológica de la situación materna y una evaluación clínica y de laboratorio y estudios de imagen en el niño. Más de la mitad de los niños son asintomáticos al nacer, y en aquellos con expresión clínica, los signos y síntomas son discretos o poco específicos.
No existe una evaluación complementaria para determinar con precisión el diagnóstico de infección en el niño, por lo que debe hacerse con base en criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio.
Además de la prematuridad y el bajo peso al nacer, las principales manifestaciones clínicas son: hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas (como pénfigo palmoplantar, condiloma plano), periostitis u osteítis u osteocondritis (con cambios característicos en estudios radiológicos), seudoparálisis de extremidades, dificultad respiratoria con o sin neumonía, rinitis sero sanguinolenta, ictericia, anemia y linfadenopatía generalizada (principalmente epitroclear). Otras características clínicas incluyen: petequias, púrpura, fisura peribucal, síndrome nefrótico, hidropesía, edema, convulsiones y meningitis. Las alteraciones de laboratorio incluyen: anemia, trombocitopenia, leucocitosis (puede producirse reacción leucemoide, linfocitosis y monocitosis) y leucopenia.
Sífilis congénita tardia
La sífilis congénita tardía aparece después del segundo año de vida, las principales manifestaciones clínicas incluyen: tibia de “lamina de Sable”, articulaciones de Clutton, frente “Olímpica”, nariz en “silla de montar”, dientes incisivos del medio superior deformados (dientes de Hutchinson ), Molares "en mora", desgarros periorales, mandíbula corta, arco palatino elevado, queratitis intersticial, sordera neurológica y dificultades de aprendizaje.
Diagnostico
La serología no treponémica (VDRL y RPR) está indicada para el diagnóstico y el seguimiento terapéutico.
Deben realizarse en la sangre del recién nacido, evitando el uso de sangre del cordón umbilical. Los RN de las madres con sífilis, incluso aquellas que no están infectadas, pueden tener anticuerpos de transmisión materna transferidos pasivamente a través de la placenta. Un resultado reactivo en la prueba no treponémica en niños menores de 18 meses de edad solo tiene importancia clínica cuando el título encontrado es dos veces más alto que el título encontrado en la muestra de la madre, y debe confirmarse con una segunda muestra recolectada del niño.
La serologia treponémica (FTA-Abs, TPHA, ELISA) son pruebas útiles para excluir resultados VDRL falsos positivos. FTA-Abs / IgG, cuando es reactivo en material recién nacido, no significa infección prenatal, ya que los anticuerpos maternos IgG cruzan la barrera placentaria. FTA-Abs / IgM, por otro lado, no cruza la barrera placentaria, es decir, cuando es reactivo en el material del recién nacido, la infección fetal. Sin embargo, tiene baja sensibilidad y puede dar lugar a pruebas falsas negativas. En general, las pruebas treponémicas siguen siendo reactivas de por vida, incluso después de que la infección se haya curado, lo que contraindica su uso para el seguimiento.
Las pruebas treponémicas de reactivos en niños mayores de 18 meses confirman la infección.
La evaluación complementaria de los recién nacidos con sospecha de sífilis debe incluir:
- Radiografía de huesos largos;
- VDRL realizado en sangre periférica y no en sangre del cordón umbilical;
- Líquido cefalorraquídeo (VDRL, celularidad y proteinorraquia);
- Hemograma completo, perfil hepático y electrolitos.
La prueba negativa de VDRL en recién nacidos no excluye la posibilidad de sífilis congénita. Si no hay otros elementos que sugieran sífilis congénita, la prueba debe repetirse a intervalos de 30 días para confirmar la ausencia de infección. La importancia de evaluar los huesos largos se debe al hecho de que se encuentran lesiones en el 75% al 100% de los niños que presentan evidencia clínica de sífilis congénita. También pueden representar el único cambio en los recién nacidos sin otros signos de infección. Los signos radiológicos de periostitis, osteítis u osteocondritis pueden identificarse fácilmente. Los cambios en el LCR también son más comunes en niños con otras manifestaciones. La prueba puede identificar cambios en una pequeña proporción de niños asintomáticos y ayudar a guiar el tratamiento y el seguimiento.
La detección de VDRL positivo en el LCR confirma el diagnóstico de neurosífilis, pero su ausencia no lo excluye.
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VALORES EN EL EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN RN CON
SOSPECHA DE NEUROSÍFILIS. |
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PARÁMETRO |
RN |
>28 DIAS |
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Leucocitos |
>25 células mm3 |
>5 células mm3 |
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Proteínas |
>150 mg/dL |
>40 mg/dL |
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VDRL |
Reactivo |
Reactivo |
Tratamiento
Todos los RN nacidos de madres diagnosticadas con sífilis durante el embarazo o el parto, o en la sospecha clínica de sífilis congénita, deben realizar la investigación de sífilis congénita, incluso en el caso de madres tratadas adecuadamente, debido a la posibilidad de fracaso terapéutico durante el embarazo.
A - Para todos los RN de madres con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente, independientemente del resultado de la prueba no treponémica (Ej., VDRL) del RN, realice: hemograma completo, radiografía de huesos largos y punción lumbar *, además de otras pruebas, cuando hay una indicación clínica
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ESTADIO |
ESQUEMA PROPUESTO |
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A1 - Presencia de cambios clínicos y / o inmunológicos y / o radiológicos y / o hematológicos. |
Penicilina
cristalina, a una dosis de 50,000 UI / kg / dosis, IV, cada 12 horas (durante
los primeros 7 días de vida) y cada 8 horas (después de 7 días de vida),
durante 10 días; O Penicilina G procaína 50,000 UI / kg, dosis diaria única,
IM, durante 10 días. |
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A2 - Presencia de alteración del
LCR |
Penicilina
cristalina, a una dosis de 50,000 UI / kg / dosis, IV, cada 12 horas (en los
primeros 7 días de vida) y cada 8 horas (después de 7 días de vida), durante
10 días. |
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A3 - Ausencia de cambios clínicos, radiológicos, hematológicos y / o LCR, y
prueba no reaponémica no reactiva |
Penicilina G benzatínica, en una dosis única de 50,000 UI / kg, IM. El
seguimiento es obligatorio, incluido el seguimiento con una prueba sérica no
treponémica después de completar el tratamiento. Dado que es imposible
garantizar el seguimiento, el recién nacido debe ser tratado con el esquema
A1. |
B - Para todos los RN de madres tratadas adecuadamente, realice la prueba no treponémica (Ej., VDRL) en una muestra de sangre periférica del RN. Si es reactivo y tiene un título más alto que el materno, y / o en presencia de cambios clínicos, realice un conteo sanguíneo completo, radiografía de huesos largos y análisis de LCR.
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ESTADIO |
ESQUEMA PROPUESTO |
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B1 - Presencia de cambios clínicos
y / o radiológicos y / o hematológicos, sin cambios en el LCR. |
Esquema A1 |
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B2 - Presencia de alteración del
LCR. |
Esquema A2 |
C - Para los RN de madres tratadas adecuadamente, realice la prueba no treponémica en una muestra de sangre periférica de un recién nacido.
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ESTADIO |
ESQUEMA PROPUESTO |
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C1 - Si el RN es
asintomático y la prueba no treponémica no es reactiva, proceda solo al
seguimiento clínico y de laboratorio. Si es imposible garantizar el
seguimiento, el recién nacido debe ser tratado. |
Penicilina G
benzatínica, IM, en una dosis única de 50,000 UI / kg |
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C2 - si el RN es
asintomático y la prueba no treponémica es reactiva, con un título igual o
menor que el materno, realice un seguimiento clínico. Si el seguimiento
clínico no es posible, investigue y trate de acuerdo con los cambios del LCR. |
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* Si es imposible realizar una punción lumbar, trate el caso como neurosífilis.
A - Los niveles necesarios para una acción treponemicida de la penicilina en el LCR no se alcanzan en el 100% de los casos cuando se usa penicilina G procaína, lo que justifica el uso de penicilina cristalina.
B - El tratamiento con penicilina G procaína durante 10 días en pacientes asintomáticos, con exámenes complementarios normales, no mostró ningún beneficio adicional en comparación con el régimen de Penicilina G benzatínica.
C - El monitoreo es esencial y debe llevarse a cabo en la guardería para detectar signos y síntomas clínicos. Cuando el paciente es dado de alta, el pediatra debe aclarar a la madre sobre los riesgos de no identificar al niño si tiene sífilis (secuelas, principalmente sordera y déficit de aprendizaje, que son sutiles, pero que pueden presentarse irreversiblemente en el futuro )
Seguimiento
Notifique el caso después de la confirmación del diagnóstico:
Realizar consultas ambulatorias mensuales hasta el sexto mes de vida y consultas ambulatorias bimensuales del sexto al duodécimo mes;
Realice una prueba no treponémica a 1 mes, 3, 6, 12 y 18 meses de edad, interrumpiendo el seguimiento después de dos pruebas no treponémicas consecutivas y negativas;
En vista de la elevación del título de la prueba no treponémica (ej .: VDRL), o de la no negatividad hasta los 18 meses de edad, reinvestigue al niño expuesto y proceda al tratamiento;
Se recomienda la monitorización oftalmológica, neurológica y audiológica cada seis meses;
En los casos en que el LCR ha sido alterado, el LCR debe reevaluarse cada 6 meses, hasta que el LCR se normalice;
En el caso de niños tratados inadecuadamente, en la dosis y / o tiempo recomendados, el niño debe ser convocado para una reevaluación clínica y de laboratorio. Si hay cambios, se recomienda reiniciar el tratamiento del niño según corresponda, siguiendo los planes ya descritos anteriormente.
Si los resultados son normales, el seguimiento se realiza de forma ambulatoria.
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