LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémico caracterizado por la producción autoanticuerpos, formación y deposición de complejos inmunes, inflamación en varios órganos y daño tecidual. Su etiología sigue siendo poco conocida, sin embargo, se conoce la importante participación de factores hormonal, ambiental, genética e inmunológica aparición de la enfermedad. Las características clínicas son polimórfica, y la evolución suele ser crónica, con periodos de exacerbación y remisión. La enfermedad puede cursar con síntomas constitucionales, artritis, serositis, nefritis, vasculitis, miositis, manifestaciones mucocutáneas, hemocitopenias trastornos inmunológicos, diversas afecciones neuropsiquiátricas, hiperactividad reticuloendotelial y neumonitis.

El LES afecta a individuos de todas las razas, siendo de 9 a 10 veces más frecuente en mujeres durante su edad reproductiva. La incidencia estimada en diferentes localizaciones del mundo es aproximadamente de 1 a 22 casos para cada 100.000 personas por año, y la prevalencia puede variar de 7 a 160 casos por cada 100.000 personas.

La mortalidad de los pacientes con LES es de aproximadamente 3 a 5 veces mayor que el de la población general y se relaciona con la actividad inflamatoria de la enfermedad, especialmente cuando hay afectación renal y del sistema nervioso central (SNC), el mayor riesgo de infecciones graves como resultado de la inmunosupresión y, más tarde, las complicaciones de enfermedad y tratamiento, siendo la enfermedad cardiovascular uno de los factores más importantes de morbilidad y mortalidad del paciente.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La fatiga es una de las quejas más frecuentes del LES en actividad. Fiebre, generalmente moderada y con respuesta. glucocorticoide (GC), se observa en la mayoría de los pacientesen el momento del diagnóstico. Mialgia, pérdida de peso y linfadenopatía periférica reactiva se pueden encontrar comúnmente en pacientes con LES. La afectación articular es la manifestación más frecuente, después síntomas constitucionales, detectándose en más de 90% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. La afectación articular se caracteriza por poliartritis intermitente, principalmente en manos (PFI y metacarpofalángica), muñecas y rodillas, sin lesión erosiva. Podría tener asociación con laxitud de ligamentos y tendones, sin lesión articular (artropatía de Jaccoud) necrosis aséptica de múltiples articulaciones, principalmente de la cabeza femoral, puede ocurrir, particularmente en pacientes que usan GC en dosis altas durante períodos prolongados. Pérdida de peso hueso con mayor riesgo de osteoporosis y fracturas generalmente se asocia con el uso crónico de GC y vitamina D debido a la baja exposición al sol.

Las lesiones cutáneas son frecuentes y pueden variar. La mayoría de los pacientes presentan fotosensibilidad después exposición a radiación solar o artificial (lámparas fluorescentes o halógenas). La clásica lesión del ala de mariposa, caracterizado por eritema malar y en la parte posterior de la nariz, respetando el pliegue nasolabial, se identifica en menos de 50% de los casos. Úlceras orales y nasales, generalmente indoloras, se encuentran en aproximadamente un tercio de los pacientes. Las heridas de lupus discoide se manifiestan por placas eritematosas cubierto por una escama adherente, que comúnmente involucra el cuero cabelludo, las orejas, la cara y el cuello. Inicialmente, estas lesiones están hiperpigmentadas y evolucionan con un área central atrófica sin pelo.

En el lupus cutáneo subagudo, las lesiones son simétricas, superficiales, no cicatrizantes, ubicadas en áreas fotoexpuestas. Comienzan como pequeñas pápulas eritematosas que progresan a lesiones anulares policíclicas o papuloescamosas (psoriasiformes) y suelen ir acompañadas de la presencia del anticuerpo anti-Ro / SSA. El fenómeno de Raynaud, caracterizado por cambios vasculares (vasoconstricción y vasodilatación) que provocan cambios en el color de las extremidades (palidez, cianosis y rubor), está presente en alrededor del 16% al 40% de los pacientes y suele asociarse con estrés emocional o frío. En la experiencia clínica, la alopecia, habitualmente difusa o frontal, es un hallazgo frecuente, constituyendo un buen marcador de empeoramiento del LES.

La pericarditis es la manifestación cardíaca más común, que puede ser clínica o subclínica, y ocurre hasta en el 55% de los pacientes. El derrame pericárdico suele ser pequeño y solo detectable mediante ecocardiografía, y rara vez progresa a taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva. La miocarditis a menudo se asocia con pericarditis y ocurre en aproximadamente el 25% de los casos. La afectación valvular se detecta a menudo mediante ecocardiografía y el engrosamiento valvular es la alteración más frecuente. La endocarditis de Libman-Sacks se caracteriza por lesiones verrugosas, localizadas especialmente en las válvulas aórtica y mitral, siendo descrita hasta en el 43% de los pacientes. Generalmente presenta un curso clínico silencioso y, en casos raros, puede desarrollarse con eventos tromboembólicos y endocarditis infecciosa. Los episodios tromboembólicos también pueden asociarse con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y el uso crónico de GC o anticonceptivos orales. La enfermedad de las arterias coronarias, otra manifestación muy importante, está relacionada con un proceso acelerado de aterogénesis y con una morbimortalidad precoz.

La afectación pulmonar o pleural ocurre aproximadamente 50% de los pacientes. La manifestación más común es la pleuritis de pequeño a moderado volumen, generalmente bilateral; con menos frecuencia, hipertensión pulmonar y neumonitis lúpica. La hipertensión pulmonar es generalmente de intensidad leve a moderada y ocurre en el 12% al 23% de los casos. El cuadro agudo de neumonitis conduce a fiebre, tos, hemoptisis, pleuresía y disnea, detectada hasta en un 10% de los pacientes. Más raramente, se encuentran síndrome del pulmón encogido y hemorragia alveolar aguda. Las manifestaciones de enfermedad renal ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes, siendo la hematuria persistente y la proteinuria los hallazgos más observados. La nefritis lúpica membranosa (clase IV) es la forma más común y más grave de agresión renal con consumo de suplementos, positividad de anti-ADN nativo y, en las formas más graves, trombocitopenia y pérdida de la función renal. La nefritis lúpica membranosa (clase V) se asocia con el síndrome nefrótico clásico. Algunos factores de riesgo son criterios de mal pronóstico para el LES renal, como raza negra, aparición de nefritis joven, proteinuria nefrótica, HSA, hipocomplementenemia y anemia.

Los síntomas neuropsiquiátricos pueden presentarse en pacientes con LES y es posible dividirlos en eventos primarios (daño inmunomediado del SNC) y eventos secundarios (repercusión de la enfermedad en otros órganos o complicaciones terapéuticas).

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El espectro clínico del lupus neuropsiquiátrico incluye síndrome cerebral orgánico, psicosis, trastornos depresivos, déficits funcionales, accidentes cerebrovasculares, neuropatías periféricas, neuropatías craneales, mielitis transversa y convulsiones. Las convulsiones y la psicosis pueden ser la primera manifestación aislada de la enfermedad.

La actividad de la enfermedad se puede evaluar combinando anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de LES es fundamental la anamnesis y exploración física completas y algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar en la detección de cambios clínicos de la enfermedad, a saber:

Hemograma completo con recuento de plaquetas;
Recuento de reticulocitos;
Prueba de Coombs directa;
Velocidad de sedimentación globular (VSG);
Proteína C-reactiva;
Electroforesis de proteínas;
Aspartato aminotransferasa (AST / TGO);
Alanina aminotransferasa (ALT / TGP);
Fosfatasa alcalina;
Bilirrubinas totales y fracciones;
Deshidrogenasa láctica (LDH);
Urea y creatinina;
Electrolitos (calcio, fósforo, sodio, potasio y cloro);
Examen cualitativo de orina (EQU);
Complementos (CH50, C3 y C4);
Albúmina de suero;
Proteinuria de 24 horas;
VDRL; y
Evaluación de autoanticuerpos (ANA, anti-ADN nativo, anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La / SSB, anti-Ro / SSA y anti-RNP).

El orden de los exámenes debe basarse en la evaluación clínica de cada paciente.

El diagnóstico se establece en base a la presencia de al menos 4 de los 11 criterios de clasificación, en cualquier momento de la vida de los pacientes, propuesto por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982 y revisado en 1997, universalmente aceptado, como se describe a continuación. :

Eritema malar: eritema fijo, plano o elevado en las eminencias malares, que tiende a preservar la región nasolabial.
Lesión discoide: lesión eritematosa, infiltrada, con escamas queratósicas adheridas y tapones foliculares, que evoluciona con cicatrización atrófica y discromía.
Fotosensibilidad: eritema cutáneo resultante de una reacción inusual al sol, debido al historial del paciente o la observación del médico.
Úlcera bucal: ulceración bucal o nasofaríngea, generalmente no dolorosa, observada por el médico.
Artritis: artritis no erosiva que afecta a 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, edema o accidente cerebrovascular.
Serositis:

pleuritis: historial convincente de dolor pleurítico o fricción escuchado por el médico o evidencia de derrame pleural; o
pericarditis - documentada por electrocardiografía o fricción o evidencia de derrame pericárdico.

7. Alteración renal:

proteinuria persistente superior a 0,5 g / día o superior a 3+ (+++) si no se cuantifica; o
cilindros celulares: pueden ser hemáticos, granulares, tubulares o mixtos.

8. Alteración neurológica:

convulsiones: en ausencia de fármacos implicados o cambios metabólicos conocidos (por ejemplo, uremia, cetoacidosis, alteraciones electrolíticas); o
psicosis: en ausencia de fármacos implicados o cambios metabólicos conocidos (por ejemplo, uremia, cetoacidosis, alteraciones electrolíticas).

9. Cambios hematológicos:

anemia hemolítica con reticulocitosis; o
leucopenia inferior a 4.000 / mm3 en dos o más ocasiones; o
linfopenia de menos de 1.500 / mm3 en dos o más ocasiones; o
trombocitopenia de menos de 100.000 / mm3 en ausencia del uso de fármacos causantes.

10. Cambios inmunes:

presencia de anti-ADN nativo; o
presencia de anti-Sm; o
hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos basados en una concentración sérica anormal de anticardiolipina IgG o IgM, en una prueba positiva para anticoagulante lúpico, utilizando una prueba estándar o en VDRL falso positivo, durante al menos 6 meses y confirmada por FTA-Abs negativos .

11. Anticuerpo antinuclear (ANA): título de ANA anormal por inmunofluorescencia o método equivalente en cualquier momento, en ausencia de fármacos que se sepa que están asociados con el lupus inducido por fármacos.

Aunque ANA está presente en más del 95% de los pacientes con enfermedad activa, la prueba tiene baja especificidad. Los títulos de FAN superiores a 1:80 se consideran significativos. En casos con ANA negativo, particularmente con lesiones cutáneas fotosensibles, se recomienda realizar anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB. Los anticuerpos anti-ADN nativos y los anticuerpos anti-Sm se consideran pruebas específicas, pero tienen baja sensibilidad. La presencia de anticuerpos tiene valor clínico cuando se presenta en pacientes con manifestaciones compatibles con el diagnóstico de LES.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del LES es controlar nuevas crisis, prevenir la progresión y la prevención en los órganos diana.

Los AINES se pueden utilizar en casos de artritis y manifestaciones de tejidos blandos. A menudo se utilizan en síntomas leves hasta el inicio del tratamiento con corticosteroides. Los antimaláricos se recomiendan para prácticamente todos los pacientes. Existe evidencia de que los antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina) disminuyen la frecuencia de recurrencia de la enfermedad.

La base del tratamiento es el uso de glucocorticoides.

Los glucocorticoides (GC) son los fármacos más utilizados en el tratamiento del LES, y las dosis diarias varían según la gravedad de cada caso. Con prednisona como vía oral, las dosis se pueden dividir en:

Dosis baja: 0,125 mg / kg / día;
Dosis moderada: 0,125-0,5 mg / kg / día;
Dosis alta: 0,6-1 mg / kg / día;
Dosis muy alta: 1-2 mg / kg / día;
Terapia de pulsos GC: aplicación intravenosa de metilprednisolona (15-20 mg / kg / día) hasta 1.000 mg / día, administrados en 1 hora, generalmente durante 3 días consecutivos.

Los regímenes habituales de prednisona utilizados en pacientes con LES también se pueden ajustar de la siguiente manera:

Dosis baja: menos de 7,5 mg / día
Dosis moderada: 7.5-30 mg / día
Dosis alta: 30-10 mg / día
Dosis muy alta: más de 100 mg / día
Terapia de pulsos GC: aplicación intravenosa de metilprednisolona 500-1.000 mg / día, administrada en 1 hora, generalmente durante 3 días consecutivos.

Los GC tienen numerosos efectos secundarios y, por lo tanto, deben usarse en la dosis efectiva más baja para controlar la actividad de la enfermedad y, lo antes posible, reducirlos gradualmente hasta la suspensión. Para los pacientes que usan antipalúdicos que no pueden alcanzar la dosis de mantenimiento de prednisona hasta 7.5 mg / día, existe una indicación para la asociación de otro medicamento para ahorrar GC. La azatioprina (AZA) y el metotrexato (MTX) tienen una acción conservadora de GC comprobada.

En otras situaciones, el tratamiento farmacológico depende del alcance y la gravedad de la enfermedad, teniendo en cuenta los órganos y sistemas afectados. El uso de ciclofosfamida está indicado en casos de LES grave: vasculitis, afecciones pulmonares graves, nefritis lúpica grave.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

El tratamiento dependerá del alcance y la gravedad de la afectación cutánea. Se recomienda a los pacientes no exponerse al sol debido a la relación entre la radiación UVB y la fotosensibilidad y otras lesiones cutáneas del LES. También se puede considerar el uso de GC tópico, como la dexametasona, para lesiones aisladas. Las lesiones del lupus cutáneo subagudo suelen responder bien al uso de fármacos antipalúdicos solos o en combinación con terapia tópica. Para pacientes con lesiones cutáneas diseminadas, se recomienda el uso de GC sistémico en combinación con inmunosupresores.

MANIFESTACIONES ARTICULARES

La artritis crónica con recurrencias frecuentes ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes. El tratamiento generalmente se realiza con AINE, antipalúdicos (62) o GC. En casos refractarios, se puede elegir MTX.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

Las complicaciones neuropsiquiátricas en pacientes con LES incluyen manifestaciones focales o difusas, agudas o crónicas. Los más graves son convulsiones, psicosis, mielitis transversa, enfermedad cerebrovascular y trastornos del movimiento. El diagnóstico debe confirmarse después de excluir infecciones, efectos adversos de los medicamentos y cambios metabólicos. El tratamiento de pacientes con afectación neuropsiquiátrica grave implica el uso de terapia de control específica para cada manifestación (por ejemplo, anticonvulsivante para convulsiones y antipsicóticos para psicosis), GC sistémico en dosis inmunosupresoras y ciclofosfamida.

MANIFESTACIONES RENALES

Los objetivos del tratamiento son normalizar o prevenir la pérdida de la función renal, inducir la remisión de la actividad renal, prevenir las reactivaciones de los riñones y evitar la toxicidad del tratamiento tanto como sea posible. Entre las medidas generales, conviene tener en cuenta:

Tratar la HAS específicamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor AT1 de angiotensina II, por sus efectos antiproteinúricos y renoprotectores, excepto cuando exista disfunción renal aguda;
Trate la dislipidemia con orientación dietética, con el objetivo de disminuir la ingesta de carbohidratos y lípidos y el uso de fármacos hipolipemiantes.
Evita fumar;
Evite el uso de fármacos nefrotóxicos, especialmente AINE;
Orientar aspectos nutricionales, con el objetivo de reducir la ingesta de sal;
Prevenir la osteoporosis en usuarios crónicos de GC, de acuerdo con las recomendaciones para Osteoporosis.

El tratamiento sistémico implica el uso de GC y otros inmunosupresores. El uso de prednisona por vía oral o en pulsos de metilprednisolona intravenosa muestra una mejoría o estabilización de la función renal. Los pacientes con glomerulonefritis proliferativa (NG) deben tratarse con GC en dosis altas durante un período de 6 a 8 semanas, con una posterior reducción gradual de la dosis. Se recomienda la terapia de pulsos con metilprednisolona para casos graves con disfunción renal aguda.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Los pacientes con LES pueden desarrollar complicaciones hematológicas graves, como anemia hemolítica autoinmune o trombocitopenia. El tratamiento de elección para la anemia hemolítica ha sido GC a dosis que dependen de la gravedad de la presentación. El período de tratamiento es variado, en promedio 4-6 semanas, con reducción posterior, dependiendo de la respuesta. En casos graves, se puede utilizar la terapia de pulsos con metilprednisolona. En casos refractarios a GC o incluso a corticosteroides, se pueden utilizar inmunosupresores, como AZA y CYC.

La trombocitopenia puede tratarse con GC a dosis que dependen de la intensidad y presencia de fenómenos hemorrágicos. El uso de inmunoglobulinas y plasmaféresis son opciones terapéuticas cuando no hay respuesta al tratamiento convencional, en casos de trombocitopenia severa y anemia.

MANIFESTACIONES CARDIOPULMONAR

Los pacientes con pericarditis o pleuritis pueden ser tratados inicialmente con AINE, siempre que no tengan afectación renal. En los casos más graves o que no responden adecuadamente a los AINE, se pueden utilizar inmunosupresores GC en dosis moderadas y ahorradores de GC, como AZA. La miocarditis generalmente requiere tratamiento con GC a dosis altas, por vía oral o en pulsoterapia en la fase inicial, y en casos refractarios pueden ser beneficiosos inmunosupresores como AZA o CCF, aunque la evidencia se basa en estudios no controlados. La neumonitis lúpica aguda y la hemorragia pulmonar son manifestaciones graves y poco frecuentes, por lo que se puede recomendar la terapia de pulsos con GC solo o en combinación con CCF, plasmaféresis o AZA.

Otras presentaciones, como la enfermedad pulmonar intersticial y el síndrome de contracción pulmonar, pueden tratarse con GC asociado o no con inmunosupresores.

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